Establecimiento Asistencial: establecimiento que:
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a) Se halle legalmente autorizado para funcionar como tal.
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b) Brinde principalmente asistencia y tratamiento clínico a personas enfermas o accidentadas.
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c) Cuente con un cuerpo de facultativos de uno o más médicos en forma permanente.
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d) Brinde servicio de enfermería durante las 24 horas del día y disponga de al menos un enfermero diplomado de guardia permanente.
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e) Cuente con equipos para cirugía y diagnóstico, ya sea en sus propias instalaciones o en establecimientos con los que haya acordado convenios para la prestación de dichos servicios.
No se consideran Establecimientos Asistenciales a los fines de la presente cobertura, los establecimientos geriátricos, centros de descanso o de convalecencia y los centros de tratamiento para la drogadicción y el alcoholismo.
La elección del Establecimiento Asistencial queda liberada a la voluntad de los Asegurados.
Médico: Profesional debidamente matriculado y habilitado para el ejercicio de la medicina o de la especialidad adquirida, de acuerdo a la legislación vigente.
No se aceptará la intervención de ningún médico que sea:
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a) El Asegurado mismo.
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b) El cónyuge del Asegurado.
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c) Un familiar del Asegurado o de su cónyuge hasta el segundo grado de consanguinidad.
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: El término “Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida” tendrá los significados asignados por la Organización Mundial de Salud.
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a) La infección oportunista incluirá, pero no estará limitado a, neumonía pneumocystis carnii, organismos de enteritis crónica, infecciones por virus y/u hongos diseminados.
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b) El neoplasma maligno incluirá, pero no estará limitado a, sarcoma de Kaposi, linfoma del sistema nervioso central y/u otras enfermedades malignas reconocidas actualmente o que se reconozcan en el futuro como causas inmediatas de muerte en presencia de inmunodeficiencia adquirida.
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c) El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida incluirá encefalopatía (demencia) por H.I.V. (Virus de Inmunodeficiencia Humana), y Síndrome de Debilitamiento por H.I.V. (Virus de Inmunodeficiencia Humana).
Accidente: se entiende por accidente, todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos, que afecte el organismo del Asegurado provocándole lesiones, que se manifiesten por heridas visibles o contusiones internas, incluyéndose asimismo el ahogamiento y la asfixia, torcedura y desgarramientos producidos por esfuerzos repentinos, como también estados septisémicos e infecciones que sean la consecuencia de heridas externas e involuntarias y hayan penetrado por ellas al organismo o bien se hayan desarrollado por efecto de contusiones.
Enfermedad: enfermedad iniciada durante la vigencia de la presente por la cual el Asegurado no haya presentado signos o síntomas, no haya acudido a la consulta médica y no haya recibido tratamiento médico, con anterioridad a la fecha de su incorporación a la presente Cláusula Adicional.
Condición Médica Preexistente: Hace referencia a cualquier enfermedad o condición, conocida o no por el Asegurado, padecida con anterioridad a su incorporación a esta Cláusula Adicional.
Período de Carencia: La cobertura de cada Asegurado bajo esta Cláusula se iniciará luego de transcurrido el período de carencia estipulado en las Condiciones Particulares. Dicho período de carencia se computará desde al fecha de inicio de vigencia de cada Certificado Individual o de la presente Cláusula Adicional, según corresponda. El citado período de carencia no será aplicable en los casos de internación a consecuencia de un accidente. Como máximo será de 90 (noventa) días corridos.
Período de Espera: Es el período establecido en las Condiciones Particulares, contado desde la fecha en que se produce la internación en un Establecimiento Asistencial hasta la fecha en la cual el Asegurado comienza a devengar las prestaciones previstas en la presente Cláusula Adicional. Como máximo será de 15 (quince) días corridos.
Período de Internación: Es la cantidad de días que el Asegurado permanece internado en un Establecimiento Asistencial como consecuencia de una enfermedad o accidente, por los cuales se devenga el beneficio por esta Cláusula.
Cuota Cubierta: es el monto periódico cubierto por esta cobertura especificado en las Condiciones Particulares. Podrá expresarse como un importe constante, o como un porcentaje, siempre en relación al saldo de deuda o a la cuota que
el Asegurado deba abonar al Contratante. Cuando la Cuota Cubierta se defina como un porcentaje, su monto estará limitado a una Cuota Cubierta Máxima que se establecerá en las Condiciones Particulares.
Cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas:-
Cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas por Evento: es la cantidad máxima de cuotas, especificada en las Condiciones Particulares, que la Compañía Aseguradora abonará por cada evento de internación en un Establecimiento Asistencial por accidente o enfermedad, que afecte al Asegurado durante la vigencia de esta cobertura. Como máximo será de 3 cuotas mensuales.
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Cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas por Vigencia: es la cantidad máxima de cuotas, especificada en las Condiciones Particulares, que la Compañía Aseguradora abonará por uno o más eventos de internación en un Establecimiento Asistencial por accidente o enfermedad, que afecte al Asegurado durante la vigencia de esta cobertura. Como máximo será de 9 cuotas mensuales.
Se consideran asegurables, a la fecha de vigencia inicial de esta Cláusula Adicional, a todas las personas físicas que superen la Edad Mínima de Ingreso y no superen la Edad Máxima de Ingreso que figuran en las Condiciones Particulares, que sean deudores del Contratante por créditos asegurables que éste les haya otorgado y que cumplimenten a satisfacción de la Compañía Aseguradora los requisitos de asegurabilidad establecidos por la misma.
La Compañía concederá el beneficio que acuerda esta cobertura cuando se produzca la internación del Asegurado en un Establecimiento Asistencial, como consecuencia de un Accidente acaecido, o una Enfermedad iniciada, dentro del territorio de la República Oriental del Uruguay durante la vigencia de esta Cláusula Adicional y antes de cumplir la Edad Máxima de Permanencia prevista en las Condiciones Particulares.
A efectos de generarse el beneficio, la internación debe continuar ininterrumpidamente como mínimo durante el Período de Espera y, en caso de ser consecuencia de una enfermedad, haberse iniciado con posterioridad a la finalización del Período de Carencia. Asimismo, es condición para la generación del beneficio en caso de accidente, que (independientemente de la demostración de otros nexos causales) el comienzo del período de internación se produzca dentro del plazo máximo contado a partir de la ocurrencia del accidente definido en las Condiciones Particulares.
El monto de la Cuota Cubierta por esta Cláusula, así como la Cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas, por Evento y por Vigencia, serán los establecidos en las Condiciones Particulares.
La Compañía Aseguradora, comprobada la internación, pondrá a disposición del Contratante el importe de las cuotas cubiertas devengadas en el período que comienza el día de inicio del Período de Espera, hasta alcanzar la Cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas.
El beneficio correspondiente se establecerá de la siguiente forma:
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La primer Cuota Cubierta se considerará devengada cuando el Período de Internación se prolongue por un plazo mayor al Período de Espera.
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Cuando la Cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas por Evento sea mayor o igual a 2 (dos), la segunda Cuota Cubierta se considerará devengada cuando el Período de Internación se prolongue por un plazo mayor a 30 (treinta) días.
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Cuando la Cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas por Evento sea 3 (tres), la tercer Cuota Cubierta se considerará devengada cuando el Período de Internación se prolongue por un plazo mayor a 60 (sesenta) días.
El beneficio acordado por esta cobertura es acumulativo hasta alcanzar la cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas por Evento, siempre que no se supere la Cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas por Vigencia y que el pago del premio correspondiente se halle al día.
Es decir, si el Asegurado durante la vigencia de esta cobertura sufriera más de una internación en un Establecimiento Asistencial, consecuencia del mismo hecho generador, éstas se encuentran cubiertas de la misma forma que la primera internación, pero la cantidad de cuotas abonadas en cada internación se acumula hasta alcanzar entre todas la Cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas por Evento.
Si el Asegurado durante la vigencia de esta Cláusula Adicional sufriera más de una internación en una Entidad Asistencial, consecuencia de diferentes hechos generadores, éstas se encuentran cubiertas de la misma forma que la primera internación, pero la cantidad de cuotas abonadas en cada internación se acumula hasta alcanzar entre todas la Cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas por Vigencia.
En cada nuevo evento de internación se computará nuevamente el Período de Espera.
El beneficio acordado por esta cobertura está exclusivamente destinado a la cancelación parcial o total del Saldo de Deuda del Asegurado, de modo que el capital asegurado que debiera liquidarse en caso de muerte del Asegurado se reducirá en consecuencia.
En caso de que la Persona Asegurada se encuentre internada en un Establecimiento Asistencial, se hallare incapacitada o estuviere recibiendo el pago de un reclamo, no se proveerá la cobertura prevista por esta Cláusula Adicional.
La Compañía Aseguradora no abonará el beneficio cuando la internación sea consecuencia de:
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a) Efectos de guerra, declarada o no declarada, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas, ya sea con o sin declaración de guerra.
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b) Enfermedades infectocontagiosas que revistan el carácter de epidemia;
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c) Eventos catastróficos originados por la naturaleza tales como terremotos, inundaciones, aluviones, maremotos, huracanes, etc.
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d) Suicidio, intento de suicidio, o herida causada a sí mismo, ya sea estando en su pleno juicio o enajenado mentalmente.
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e) Abuso del alcohol, drogas o psicofármacos, salvo que estos últimos hubiesen sido prescriptos por un profesional médico y hubiesen sido consumidos de acuerdo con su prescripción.
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f) Infección oportunista y/o neoplasma maligno si en el momento de manifestarse la enfermedad o producirse el accidente, el Asegurado tuviere el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) o fuere cero positivo al HIV (Virus de Inmuno Deficiencia Humana), según las características descriptas en el artículo 2 .- “Definiciones” de estas Condiciones Generales.
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g) Realización de una actividad o deporte riesgoso, tales como, pero no limitado a: aladeltismo, paracaídismo, buceo, boxeo, polo, polocrosse, rugby, rafting, viaje u operación de planeadores o aeroplanos acrobáticos, participación en competencias automotrices, motociclistas o equinas o cualquier otro deporte ejercitado profesionalmente, salvo que sea expresamente aceptado por la Compañía Aseguradora y que el Contratante acepte pagar un determinado recargo de prima.
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h) Cualquier Condición Médica Preexistente. Esta exclusión solo opera si el evento cubierto se produce dentro de los 3 años de vigencia ininterrumpida de esta Cláusula Adicional.
Sin perjuicio de lo establecido en el artículo precedente, la Aseguradora no pagará el beneficio previsto en esta Cláusula Adicional, cuando la internación del Asegurado sea consecuencia de:
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a) Maternidad: comprende toda internación que se lleve a cabo durante el embarazo, sea consecuencia o no de éste; el parto y hasta los cuarenta y cinco (45) días posteriores al parto. Sólo estarán cubiertas las internaciones que sean causadas por Accidente.
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b) Aborto espontáneo o tratamientos de fertilidad y/o fertilización.
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c) Enfermedades de los órganos femeninos de reproducción, salvo que sea expresamente aceptado por la Compañía Aseguradora y que el Contratante acepte pagar un determinado recargo de prima.
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d) Cirugía plástica para condiciones preexistentes.
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e) Cirugía estética para fines de embellecimiento, excepto aquella que sea necesaria como consecuencia de un accidente sufrido por el Asegurado durante la vigencia de la cobertura individual.
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f) Cura de reposo o adelgazamiento para fines de embellecimiento o estético.
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g) Alteraciones mentales.
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h) Tratamiento de adicciones (alcohol, tabaco, drogas).
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i) Anomalías congénitas y patologías derivadas o resultantes de las mismas.
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j) Tratamiento odontológico.
El Asegurado, sus representantes o el Contratante deberán denunciar directamente a la Compañía Aseguradora cualquier internación del Asegurado en un Establecimiento Asistencial dentro de los treinta (30) días siguientes de haberse producido la misma. Cualquier demora en la presentación de la denuncia hará perder al Asegurado el derecho a los beneficios que le corresponderían por esta Cláusula Adicional; excepto que medie caso fortuito, fuerza mayor o imposibilidad de hecho sin culpa o negligencia.
La denuncia se formulará por escrito, en los formularios que a tal fin suministre la Aseguradora.
Asimismo, corresponde al Asegurado o a sus representantes, acompañar los certificados y constancias médicas, incluyendo historias clínicas labradas en el Establecimiento Asistencial donde fuera asistido. Si fuere necesario, también deberá adjuntarse, a pedido de la Compañía Aseguradora, las constancias que acrediten el acaecimiento del accidente o el inicio de la enfermedad, que dieron origen a la internación, durante la vigencia de la cobertura individual.
La Compañía Aseguradora podrá efectuar todas las verificaciones que sean necesarias y razonables para acreditar la ocurrencia del siniestro y la extensión de la prestación a su cargo. A tal fin, corresponde al Asegurado:
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a) Presentar documentación probatoria del período de internación transcurrido.
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b) Prestar toda la colaboración que a tal efecto le requiera la Aseguradora; facilitando cualquier comprobación, incluso hasta dos exámenes médicos a cargo de facultativos designados por aquélla, incluyendo la realización de estudios médico-diagnósticos. Los gastos por la realización de tales estudios y los honorarios de los facultativos designados por la Aseguradora, serán a cargo de esta última.
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c) Autorizar expresamente a su Médico y al Establecimiento Asistencial involucrado en su atención, a proporcionar toda información que el Médico asesor de la Aseguradora solicite a los efectos de este contrato. La Aseguradora se compromete a velar por la confidencialidad de las informaciones recabadas.
Si existiesen divergencias entre las partes, la verificación del hecho cubierto será determinado por 2 (dos) Médicos designados uno por cada parte, dentro de los 8 (ocho) días siguientes a la notificación de rechazo del siniestro. En caso de que también haya divergencia entre ellos, dichos profesionales deberán elegir a un tercer Médico dentro de un plazo de 8 (ocho) días de su designación.
Los Médicos designados por las partes deberán presentar su informe dentro de los 30 (treinta) días siguientes a su designación y en caso de divergencia, el tercer Médico deberá expedirse en un plazo de 15 (quince) días de su designación.
Si una de las partes omitiera designar Médico, el Médico de la otra parte procederá a la designación definitiva de un tercer facultativo.
Los honorarios y gastos de los Médicos de las partes estarán a su respectivo cargo. Los honorarios del tercer Médico serán abonados por la parte, cuya posición haya sido desestimada por el dictamen de dicho profesional.
La Compañía Aseguradora se compromete a pagar la/s Cuota/s Cubierta/s que otorga la presente cobertura dentro de los 10 (diez) días de recibida la documentación probatoria de la internación y de cumplidos los requisitos estipulados en el Artículo 11, siempre que no existiesen divergencias según lo establecido en el Artículo 12.
El pago por la Compañía Aseguradora de buena fe conforme a los términos y condiciones de este artículo, liberará totalmente a la Compañía Aseguradora de toda otra obligación con respecto al mismo.
Se establece un Plazo de Gracia para el pago de la prima consignado en las Condiciones Particulares. Durante ese plazo, la Cobertura Adicional permanecerá vigente.
Si la prima no es pagada antes de la expiración del Plazo de Gracia, esta Cláusula Adicional se considerará automáticamente terminada al finalizar el Plazo de Gracia. Independientemente de la terminación de la presente Cláusula Adicional, las primas correspondientes a la vigencia de la Cláusula Adicional hasta la finalización del Plazo de Gracia serán debidas por el Contratante a la Compañía Aseguradora.
La cobertura individual de cada Asegurado bajo la presente Cláusula Adicional caducará si se verifica alguna de las siguientes causas:
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a) Cuando la falta de pago de la prima del seguro exceda el Período de Gracia.
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b) Por rescisión o caducidad de la póliza por cualquier causa.
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c) Al alcanzar el Asegurado la Edad Máxima de Permanencia.
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e) Cuando se haya pagado la Cantidad Máxima de Cuotas Cubiertas.
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f) Cuando se extinga el Contrato de Préstamo entre el Asegurado y el Contratante, por cualquier causa.
Términos y Condiciones